Erfassungsbogen Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1Wohnsituation2Medizinische Situation3Pflegesituation4Betreuungskraft5Weiteres6KontaktWohnsituationLebt die zu betreuende Person mit jemandem zusammen?EhepartnerWohngemeinschaftAngehörigerallein lebendWohnen Angehörige in der Nähe?JaNeinGibt es ein behinderten gerechtes Badezimmer?JaNeinIn welcher Unterkunft wird die Betreuungskraft wohnen?EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungsonstigesIn welcher Umgebung wird die Betreuungskraft lebenGroßstadt (mehr als 100.000)Mittelstadt (bis zu 100.000)Kleinstadt (bis zu 20.000)Dorf (bis zu 5.000)Unterkunftsausstattung der BetreuungskraftTischSchrankBettTVRadioeigenes Badeigene KücheInternetanschuss / WiFiWeiterMedizinische SituationDerzeitiger Pflegegrad12345Kein PflegegradWurde ein hoeherer Pflegegrad beantragt?JaNeinHat die zu betreuende Person ansteckende Krankheiten?JaNeinIst die zu betreuende Person gegen COVID19 geimpft?JaNeinBekannte Krankheiten der zu betreuenden PersonAllergienAsthmaAthroseDemenz (beginnend)Demenz (fortgeschritten)Demenz (stark)DekubitusDepressionDiabetesDiabetes (Insulin)HerzinfaktHerzinsuffizienzHerzrhythmusstörungHypertoniemultiple SkleroseOsteoporoseParkinsonRheumaSchlaganfallStoma (künstlicher Darmausgang)TumorWeitereMobilität der zu Betreuenden PersonFähigkeit zu Stehenselbstständigam Hilfsmittelam Hilfsmittel mit Unterstützungnicht möglichFähigkeit zu Gehenselbstständigam Hilfsmittelam Hilfsmittel mit Unterstützungnicht möglichIst die zu betreuende Person Bettlägerig?Bitte JA wählen falls die zu betreuende Person die meiste Zeit des Tages im Bett verbringtJaNeinMuss die zu betreuende Person gelagert werden?JaNeinBraucht die zu betreuende Person Unterstützung beim Transfer?z.B. vom Bett in einen RollstuhlNeinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungBraucht die zu betreuende Person Unterstützung beim Treppensteigen?Neinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungBraucht die zu betreuende Person Unterstützung beim An / AuskleidenNeinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungWelche Hilfsmittel sind vorhanden?AufstehhilfeDekubitusmatrazeElektromobilGehstockHebegurtHubliftKrückenPatientenlifterPflegebettRollatorRollstuhlTreppenliftZurückWeiterKörperpflegeBraucht die zu betreuende Person Unterstützung beim Baden / DuschenNeinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungBraucht die zu betreuende Person Unterstützung bei der IntimpflegeNeinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungBraucht die zu betreuende Person Unterstützung bei der Mund- und ZahnpflegeNeinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungBraucht die zu betreuende Person Unterstützung bei der HaarpflegeNeinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungBraucht die zu betreuende Person Unterstützung bei HandpflegeNeinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungBraucht die zu betreuende Person Unterstützung bei der FusspflegeNeinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungWird die zu betreuende Person im Bett gewaschen?JaNeinLeidet die zu betreuende Person an Inkontinenz?JaNeinLeidet die zu betreuende Person an chronischen Durchfällen?JaNeinErhalten Sie bereits Pflegemittel zum Verbrauch?z.B. Handschuhe, Desinfektionsmittel, usw.JaNeinBereits vorhandene HilfsmittelBlasenkatheterInkontinenzunterlagensuprapubischer KatheterUrinflascheWC-StuhlWindelnKommunikation und OrientierungSehenFirst ChoiceSecond ChoiceThird ChoiceHörenkeine Problemmoderate ProblemgrosseSprechenFirst ChoiceSecond ChoiceThird ChoiceErnährungLeidet die zu betreuende Person an Allergien oder Unverträglichkeiten?JaNeinMuss die Trinkmenge überwacht werden?JaNeinBenötigt die zu betreuende Person Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme?Neinetwas Unterstützungkomplette UnterstützungWird die zu betreuende Person über eine PEG-Sonde ernährt?JaNeinZurückWeiterBetreuungskraftZurückWeiterWeiteresZurückWeiterKontaktDiese Angaben werden benoetigt um Ihnen ein unverbindliches aber spezifisches Angebot machen zu könnenAnredeHerrFrauDr.Prof.Single Line TextSingle Line TextSingle Line TextSingle Line TextSingle Line TextSingle Line TextSingle Line TextZurückAbsenden
